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　　央广网北京5月30日消息（记者 冯方）“没想到当初觉得买不买都行的‘江宁幸福保’，投保后第二个月就派上了用场，花100多元的保费获得1.7万多元的理赔款，确实减轻了我们不少的治疗负担。”家住江苏南京江宁区的董先生感慨地回忆道。

　　2023年2月，董先生的妻子王女士通过社区宣传了解到“江宁幸福保”。由于该产品对既往病史没有限制，患有高血压的王女士当即选择了投保。投保后第二个月，王女士因脑出血住院，治疗费用共计38万多元，在医保报销的29万多元外，王女士又获得了1.7万多元的理赔款，弥补了医保超上限无法报销的情况。

　　王女士的经历是保险业金融机构积极开展普惠金融工作的一个缩影。近日，央广网记者走进江苏省南京市机械阀门隔膜阀、苏州市，深入探访当地保险机构增进民生福祉，做好普惠金融、数字金融、养老金融等“五篇大文章”的实践。

　　南京素有“六朝古都”“十朝都会”之称，是我国首批历史文化名城。多年来，中国人寿寿险南京市分公司不断加大多元化产品供给，助力南京多层次医疗保障体系建设，推出“江宁幸福保”等具有普惠性质的城市定制型医疗保险项目，加强“医保+商保”衔接互补，做好普惠金融大文章。

　　据了解，“江宁幸福保”项目由江宁区共同富裕办牵头医保、人社、民政等部门和中国人寿寿险南京江宁支公司共同调研、科学测算，具有“三广、两高”的特点。“三广”是覆盖人群广、受益群体广、保障范围广：不限参保年龄，有无既往病史均可参保且赔付比例一致，已享受医疗救助和困难人群大病补充的人员还可享受自费费用报销，医保内外都能报，符合普通门诊统筹待遇的参保居民可报销，罕见病用药还可再补充。“两高”是保额高、报销水平高：累计保额高达221万元，个人自付及自费医疗费用报销赔付比例55%，最高可报200万元，范围内费用年度免赔额仅1.5万元。

　　记者在探访中了解到，“江宁幸福保”除了不限制既往病史投保，还对部分投保人进行了回溯理赔，周女士就因此获得了理赔。2023年1月，周女士在医院接受了下腔静脉滤器植入手术，医疗费用共计8.6万元，其中个人支付2.4万多元。同年3月，周女士经社区宣传投保了“江宁幸福保”。不久后，社区提醒周女士可以就1月的手术申请赔付，周女士尝试着提交了理赔材料，很快就获得了6000多元的理赔款。

　　“‘江宁幸福保’主要是为了解决在共同富裕发展道路上的短板问题，回溯理赔也是共同富裕理念的一种体现。”中国人寿寿险南京江宁支公司副经理朱晓倩向记者介绍，“2023年是‘江宁幸福保’推行的第一年，推出时间是2023年2月份。根据江宁区委区政府的要求，这一项目自2023年1月1日起生效。为了充分体现普惠性，我们经过数据筛选，将2023年先出险后投保的参保人也纳入了理赔范围。”

　　中国人寿寿险南京市分公司党委委员、副总经理徐斌在采访中表示，“江宁幸福保”通过创新设计区域专属医疗保障产品，秉持“低门槛、高保额、保大病、重惠民、易操作”五项原则，采取“居民全参保、用药全纳入、保障全过程”模式，着力实现“减小居民医保与职工医保的差异、减少个人自付医疗费用支出、减少个人自费医疗费用支出、减少医疗费用垫付”的“四减”目标，为持续筑牢江宁居民医疗保障防护网。

　　徐斌介绍机械阀门隔膜阀，2023年“江宁幸福保”参保人群达7.8万人次，提供保险保障1716亿元。截至目前已有5000余人次符合理赔条件，可赔付总额1100余万元；困难群体、普通群机械阀门隔膜阀体减负率分别达46%、33%，有效降低了参保人群的医疗费用支出。

　　保险理赔是保险产品效用落地的最重要环节，是保险意义和价值功用的集中体现，也是保险消费者最在意的服务环节，而“理赔难、速度慢”依然是保险行业亟待解决的一道难题。近年来，中国人寿寿险江苏省分公司、苏州市分公司着力做好数字金融大文章，通过科技赋能，创新理赔服务模式，为保险消费者提供“跑腿少、服务好、流程简、给付快”的理赔体验。

　　2023年10月，吕先生十岁的儿子感染呼吸道疾病，住院治疗花费3000余元，出院后吕先生为儿子申请了学平险理赔。在当时儿童呼吸道感染的理赔申请量骤增背景下，吕先生上传理赔资料后仅十分钟就收到了赔款到账通知。而这背后，是中国人寿寿险江苏省分公司的理赔全流程无人工作业项目的支撑。

　　江苏省分公司有关负责人介绍，依托大数据、人工智能等创新科技力量，江苏省分公司在理赔业务各环节将智能化手段与理赔、医学等专业技术有效融合，建设智能拍照、智能识别、智能审核及采集等核心能力，不仅实现业务的智能流转作业，还可通过风险的智能识别管控以及模型的自我迭代学习，最终实现客户从理赔报案申请到赔款到账全流程无人工干预、理赔结果“立等可取”的理赔服务新模式。项目经过一年的结构化模型基础构建，于2023年10月14日正式开启理赔全流程无人工作业新篇章，线小时不间断理赔服务。

　　同样实现快捷理赔的还有中国人寿寿险苏州市分公司的“一键式快赔”项目。家住苏州的钱女士近期不慎摔伤入院治疗，待其康复出院后，苏州市分公司的工作人员核查发现，钱女士是苏州市老年人意外伤害综合保险项目的被保险人，该项目由苏州市民政局、老龄委牵头，中国人寿寿险苏州市分公司主承保机械阀门隔膜阀。随后，苏州市分公司工作人员指导钱女士通过“苏周到”手机APP发起“一键式快赔”申请，2小时后赔付金就已到账。

　　中国人寿寿险苏州市分公司党委书记、总经理卞武军向记者介绍，“一键式快赔”项目通过系统对接，打破了地方政府部门与商保公司、商保公司与商保公司之间的数据壁垒，保险消费者无需提交传统纸质理赔资料，只需通过“苏周到”APP注册、并实名登陆“商保理赔一件事”，即可完成理赔申请。并且，相关数据全部保存在政府和监管部门的数据平台，客户信息也更加安全可靠。

　　卞武军表示，截至2024年4月末，苏州市分公司已成功办结“一键式快赔”项目理赔828件，从理赔资料提交成功到赔款到账平均用时0.71天，较项目运作之前缩短了44.1%。

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　　家住苏州相城的岳女士近日不慎摔伤，在医院接受了T11锥体后凸成形手术，共花费近3万元，其中社保统筹支付1.7万多元，自费6000多元。此后，岳女士通过苏州市老年人意外伤害综合保险获得赔偿金5000多元元，自费部分赔付比例达到83.52%。

　　卞武军向记者介绍：“目前，老年人对医疗保障和健康服务的需求愈发迫切。公司聚焦‘五篇大文章’，尤其聚焦养老金融，十余年如一日高效运作苏州市老年人意外伤害综合保险项目。自项目正式开办以来，公司与民政局、老龄委等紧密配合，逐步推动项目参保年龄从70周岁扩展至60周岁，参保人数从62.8万人提升至近200万人，为更多老年人带去了便捷、优质服务，切实缓解了老年人及其家庭的实际困难。”

　　为有效提供有温度的保险服务，中国人寿寿险苏州市分公司全面做好网点队伍建设，以专业服务推动保障升级。一是组建专业队伍，在全市系统筛选从业年限长、职业道德优、综合素质高、“零投诉”的优质服务人员，组建项目专职服务队伍，为被保险人提供优质、便捷的服务。二是布局服务网点，设置苏州园区星海广场柜面、姑苏区彩香路柜面及常熟海虞北路柜面等理赔中心网点10个，专职服务队伍23人，并有覆盖乡镇的服务网点达175家，网点同时为客户提供微信端服务，接受客户线上咨询与申请，并宣传最新老人险政策。

　　在南京，中国人寿寿险南京市分公司与南京市医保中心合作，打造全国首款AI医保服务机器人，全面辅助人工坐席开展各类日常工作，把科技的高度转化为服务的温度。

　　南京市分公司有关业务负责人介绍，AI医保机器人可以满足三类场景需求，一是高频重复事务“日常办”需求，减轻窗口压力，提升群众满意度；二是非工作日“延时办”需求，实现法定节假日、8小时工作时间之外的服务需求；三是特殊人群“舒心办”需求，坚持“适老化”原则，用“芯”服务“银发一族”，打造敬老专属服务。

　　记者在服务大厅内看到，AI医保机器人小爱不仅是大厅里的“显眼包”，更是业务上的给力小助手。“我想了解下生育保险相关待遇。”听到问题后，小爱会立刻回应，并直接弹窗给出解答。它不仅能解答诸如异地就医、宁惠保、医保退休、零星报销等问题，还能提供参保缴费、经办信息、定点医院等信息查询，更能在机械阀门隔膜阀线办理异地报销、生育保险等业务，诙谐幽默的说话风格为业务大厅带来了活泼、欢快的氛围，让客户在办理业务的过程中感到愉悦与舒适，提高了体验满意度。

　　中国人寿寿险党委委员、副总裁、董事会秘书赵国栋表示，强国建设、民族复兴的时代重任和人民群众对美好生活的新期待，是中国人寿持续发展的动力源泉。中国人寿将聚焦做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融五篇大文章，加快培育新动能，在服务中国式现代化建设中持续贡献力量。

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